区重点优抚对象医疗补助申请表
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姓名
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性别 |
出生年月 |
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现家庭住址 |
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患病种类 |
联系电话 |
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对象类别 |
证 号 |
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申 请 理 由 |
本人签字： 年 月 日 |
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乡（镇）社会事务办（民政办）审核意见 |
单位盖章： 负责人签字（章）： 年 月 日 |
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住院总 金 额 |
合医办报销金额 |
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自 费 金 额 |
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定点医院 门诊金额 |
（大写） 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ |
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分段计算医 疗 补 助 费 |
3000以内 |
3001-5000 |
5001-10000 |
10000以上 |
其他 |
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70% |
50% |
30% |
20% |
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补助金额 |
（大写） 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ |
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县级民政部门审批意见 |
经办人 签 字 |
分管领导 签 字 |
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单位领导签 字 |
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备 注 |
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填表说明 |
1、本表应用炭素笔如实填写，不得随意涂改； 2、本表应随县医办开具的医疗报销证明； 3、“申请理由”以上栏目由本人填写； 4、“对象类别”为重点优抚对象、“三属”、“二红”复员军人、伤残人员；带病回乡退伍军人、在农村和城镇无工作单位的参战退役人员； 5、本表一式三份，审批后，县、乡（镇）、农合中心各存一份； 6、年累计救助金额不超过10000元。 |
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