区重点优抚对象医疗补助申请表
姓名
|
性别 |
出生年月 |
|||||||||||
现家庭住址 |
|||||||||||||
患病种类 |
联系电话 |
||||||||||||
对象类别 |
证 号 |
||||||||||||
申 请 理 由 |
本人签字: 年 月 日 |
||||||||||||
乡(镇)社会事务办(民政办)审核意见 |
单位盖章: 负责人签字(章): 年 月 日 |
||||||||||||
住院总 金 额 |
合医办报销金额 |
||||||||||||
自 费 金 额 |
|||||||||||||
定点医院 门诊金额 |
(大写) 仟 佰 拾 元 角 分 ¥ |
||||||||||||
分段计算医 疗 补 助 费 |
3000以内 |
3001-5000 |
5001-10000 |
10000以上 |
其他 |
||||||||
70% |
50% |
30% |
20% |
||||||||||
补助金额 |
(大写) 仟 佰 拾 元 角 分 ¥ |
||||||||||||
县级民政部门审批意见 |
经办人 签 字 |
分管领导 签 字 |
|||||||||||
单位领导签 字 |
|||||||||||||
备 注 |
|||||||||||||
填表说明 |
1、本表应用炭素笔如实填写,不得随意涂改; 2、本表应随县医办开具的医疗报销证明; 3、“申请理由”以上栏目由本人填写; 4、“对象类别”为重点优抚对象、“三属”、“二红”复员军人、伤残人员;带病回乡退伍军人、在农村和城镇无工作单位的参战退役人员; 5、本表一式三份,审批后,县、乡(镇)、农合中心各存一份; 6、年累计救助金额不超过10000元。 |
||||||||||||
声明:本文内容由互联网用户自发贡献自行上传,本网站不拥有所有权,未作人工编辑处理,也不承担相关法律责任。如果您发现有涉嫌版权的内容,欢迎发送邮件至:403855638#qq.com 进行举报,并提供相关证据,工作人员会在5个工作日内联系你,一经查实,本站将立刻删除涉嫌侵权内容。
今日推荐
妈妈忙碌的一天作文600字 三篇 【600字】
忙碌,是治疗一切神经质的良药,人一旦忙起来,就没时间抑郁伤心了,就没时间八卦闲聊了,就没时间沉溺过往了,就没时间郁郁寡欢了。以下是若吧网分享的,希望能帮助到大家!妈妈忙碌的一天作文600字1我的妈妈是一名光荣的人民警察,她总有做不完的事情。