区重点优抚对象医疗补助申请表 【条据书信】

作者:故事兔

  区重点优抚对象医疗补助申请表

姓名

区重点优抚对象医疗补助申请表 【条据书信】

性别

出生年月

现家庭住址

患病种类

联系电话

对象类别

本人签字:

乡(镇)社会事务办(民政办)审核意见

单位盖章: 负责人签字(章):

住院总

合医办报销金额

定点医院

门诊金额

(大写)

分段计算医

3000以内

3001-5000

5001-10000

10000以上

其他

70%

50%

30%

20%

补助金额

(大写)

县级民政部门审批意见

经办人

分管领导

单位领导签

填表说明

1、本表应用炭素笔如实填写,不得随意涂改;

2、本表应随县医办开具的医疗报销证明;

3申请理由以上栏目由本人填写;

4对象类别为重点优抚对象、三属二红复员军人、伤残人员;带病回乡退伍军人、在农村和城镇无工作单位的参战退役人员;

5、本表一式三份,审批后,县、乡(镇)、农合中心各存一份;

6、年累计救助金额不超过10000元。

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