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兹有我大浦社区居民__________,性别__ __,系__连云港经济技术开发_区_猴嘴_街道_大浦_社区,身份证号码_________ __________。 受伤时间_______年___月___日___时,受伤详细经过:
受伤部位:______________________________。 情况属实 特此证明
xx社区居委会
(加盖公章)
年 月 日
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证 明
兹有***,女,身份证号码:530127*****1740,家庭住址:********村,该生20xx年9月被我院中专部司法警察专业录取,现系我院20xx级司法警察专业4班学生,由于该生在20xx年4月9日晚自习下课期间,不慎撞到教室门上,造成头部意外伤害。
特此证明
******学院
20xx年x月x日
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“意外事故说明书”格式如下:
(1)出险人姓名:性别、年龄、身份证号码
(2)联系电话、投保单位
(3)事故发生时间
(4)事故发生地点
(5)事故发生详细经过
(6)事故发生诊治经过
(7)投保单位盖章以及出险人签字、时间
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